Устал
Обыкновенный сорокопут чистит оперение.
Антрацит, ЛНР. Май 2024.
Nikon D3400+Sigma AF 150-500mm f/5-6.3 APO DG OS HSM Nikon F.
Если фото загрузилось плохо-пробуйте открывать в отдельной вкладке. Часто становится лучше.
Обыкновенный сорокопут чистит оперение.
Антрацит, ЛНР. Май 2024.
Nikon D3400+Sigma AF 150-500mm f/5-6.3 APO DG OS HSM Nikon F.
Если фото загрузилось плохо-пробуйте открывать в отдельной вкладке. Часто становится лучше.
Или чем ещё занимается колопроктолог, когда отдыхает от геморроев.
Колоректальный рак - это практически всегда аденокарцинома. Умеренно или высокодифференцированная, или даже низкодифференцированная. И весьма редко (менее 1%) бывает других типов, вроде муцинозной или перстневидноклеточной. Обычно такие опухоли растут в желудке, например.
Вот история пациента с подобной необычной ситуацией.
Жил себе мужичок тихо и праведно на юге нашей Родины. Особо вредным не занимался, радскорпионов на обед не ел и на АЭС не работал. Вот только геморрой замечал, кровь из попы шла иногда. А кому сейчас легко?
Сходил он всё же на колоноскопию, а там рак в прямой кишке. Да ещё и перстневидноклеточный какой-то.
Тут он попал в крепкие руки друга-онколога, который позвонил мне и попросил по-братски помочь.
Итак, что же выявилось?
МРТ органов малого таза. Стрелка выше - лимфоузлы. Стрелка ниже - опухоль. По МРТ уже видно, что есть скопления слизи (это со звездочкой, для спецов).
КТ брюшной полости и грудной клетки скучное, там ничего нового не нашлось, и хорошо (метастазов нет).
Онкологический консилиум рассматривает 3 варианта лечения при раке прямой кишки: вебкам, водка и IT операция, химиотерапия или химиолучевая терапия. Для лучей опухоль высоковата, сожжет лишнее, да и перстневидноклеточная опухоль почти всегда кладет с прибором на эти химии. Для химиотерапии в чистом виде - аналогично, эффективность низкая (для этого пациента). Остается резать оперировать.
Пока обследовали и готовили к операции, заодно выявили диабет 2 типа (и начали лечение).
Сделана лапароскопически-ассистированная передняя резекция прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией D3 и формированием сигморектального анастомоза. По квоте ВТМП.
Какие узлы были удалены? Если видели недавний пост моего соседа по ординаторской (в прошлом) @SurgOncology, там он упоминал про JSCCR и 253 группу лимфоузлов.
Всё, что выделено, пошло под снос (плюс-минус). От самой аорты снял все лимфоузлы, включая эту вашу 253 группу. D3 - убираем зеленые, желтые и синие. D2 - желтые и синие.
Почему именно такой объем? У пациента, повторюсь, перстень, а он к химиотерапии, на которую уповают сторонники D2, слабо чувствителен. Поэтому единственный шанс - это отрезать удаву хвост по самое опухоль и лимфоузлы наибольшим разумным объемом.
Операция прошла за 3.5 часа (внутри пациент оказался упитанный, хорошо на юге кормят).
Сразу был сформирован анастомоз (то есть сшиты кишки обратно), без временной стомы.
На следующее утро пациент уже гулял по палате. Лишние трубки и катетеры к 6 дню были устранены, и пациент был готов к поездке домой. Но ему пришлось задержаться ещё на недельку с нами, так как проявила себя небольшая аденома предстательной железы, соответственно, и это тоже решили полечить.
По гистологическому исследованию, к сожалению, не всё столь радужно, как хотелось бы:
В толстой кишке определяется рост низкодифференцированной карциномы смешанного строения: преимущественно муцинозной, с «озерами» муцина (около 80% объема всей опухоли), а также с участками тубулярной аденокарциномы, с примесью перстневидных клеток, с изъязвлением, с прорастанием до субсерозных отделов, с лимфоваскулярной инвазией. В области брыжеечного края кишки опухоль прорастает только мышечный слой. Перитуморально выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат.
17 лимфатических узлов, в 2 из которых метастаз карциномы с почти полным замещением ткани лимфоузла и формированием “озер” муцина, без экстранодальной инвазии. В краях резецированного участка, в т.ч. в мезоректуме опухоли не выявлено.
Заключение: морфологическая картина муцинозной аденокарциномы прямой кишки с перстневидноклеточным компонентом , pT3N1b, G3, LV1, Pn0, R0.
Да, удалено всё радикально, ничего не оставлено. Но это уже 3 стадия, а опухоль муцинозная с перстневидноклеточным компонентом. И 5-летняя выживаемость резко идёт вниз, раза в 3 (для сравнения - обычная "благоприятная" аденокарцинома - до 70% выздоравливают на 3 стадии). Теперь вся надежда на химиотерапию. Всё, что можно сделать для него, я сделал.
В планах ему сразу провести и химиотерапию, и поискать мутации KRAS, NRAS, BRAF, и статус MSI глянуть. Боюсь, что скоро это ему пригодится для таргетной химиотерапии...
Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.
Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм (не канал) @drkitsenko На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.
А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".
Заботиться о детях не сложно.
Обычно, когда потенциальных родителей пугают ужасными ужасами жизни с детьми, то говорят о ночных пробуждениях, использованных памперсах, бардаке без границ, рыганиях, о каше на потолке и разрисованных новых обоях. Все эти вещи неприятные, но на самом деле досаждают они не сильно. Проблема в том, что досаждают они постоянно и в итоге несложная в целом забота о ребёнке это праздник, который всегда с тобой.
Будущий человек при этом имеет память как у аквариумной рыбки, не понимает обращённую речь, а только настроение фразы по интонации, сам же при этом никак не может сказать нормально о своих потребностях. Его абсолютно бесполезно воспитывать, можно только дрессировать, что, конечно, помогает приучить кушать ложкой, но совершенно не делает жизнь проще, так как координация там вообще никакая.
При этом, как будто этого было мало, у маленьких детей начисто отсутствует инстинкт самосохранения. Это не сильно страшно, пока ребёнок лежит тихонько в кроватке, но вот освоив ползание и уж тем более хождение, он отправляется исследовать мир с пугающим бесстрашием.
В своё время моя годовалая дочь нашла отличное развлечение – забираться на диван, вставать у самого его края, встречаться с родителями взглядом, а потом с хохотом бросаться вниз головой. Мы, естественно, бросались её ловить и ловили, а она смеялась и радовалась жизни. Потом мы ставили ее на пол, просили так больше не делать, она делала удивлённое лицо в духе «моя твоя не понимать» и спустя десять минут всё повторялось. Весёлый был месяц.
Но сложно ли поймать прыгающего с дивана вниз головой ребёнка? Вообще не сложно, проще простого. И ночью встать покормить его тоже не сложно, и искупать, и накормить, и одеть и т.д. и т.п. Плёвое дело само по себе.
Ответственные люди перед тем, как завести ребёнка, всегда надлежащим образом готовятся, и их всегда предупреждают, что будет сложно, но это не совсем правда. Будет не сложно, ребята, будет постоянно. Хорошая новость в том, что если не облажаться по-крупному, любить вас дети тоже будут постоянно, ну или во всяком случае, пока переходный возраст не начнётся. Там уже как карта ляжет.
Плюс - это спасибо за авторский пост.
Подпишись, если понравилось, постов у меня еще много.
А я не пойму , когда автодятлу что плевал на ограничение прилетает штраф это плохо чтоли?
Объясняю для user4631343, а так же для остальных, кто задается подобным вопросом: если с помощью треноги пытаться снимать только тех, кто плевал на ограгичения, то эта тренога ни когда не окупится! Не окупится, потому что, во-первых, тех кто откровенно "плевал" очень мало, их не значительный процент от числа автомобилистов. Во-вторых, "плевать" не всегда есть физическая возможность, например, догнав тихохода и не имея возможности обогнать, "плевальщик" будет тащиться со скоростью тихохода. В-третьих, есть радардетекторы и глаза, благодаря которым "плевальщик" может заранее обнаружить треногу и снизить скорость. В общем, ловить "плевальщиков" для владельца треноги - экономичнски не целесообразно.
Но есть выход. Можно ставить треногу в местах где водители в болтшинстве своем нарушают несознательно. Например, можно поставить на выезде из населенного пункта, нацелив на последние сто метров перед выездом. Массовый водитель видя знак, начинает увеличивать скорость и влетает на штраф. Можно поставить на полосе разгона - для вклинивания в поток необходимо разгоняться, тут и можно подловить водителя. Ну или мой любимый пример из Самарской области - установка треног в конце подъемов имеющих дополнительную полосу для тихоходов. Перед таким подъемом фуры собирают хвост из легковушек, на подъеме фуры уходят в правую полосу, легковушки давят на газ в стремлении обойти побольше тихоходов (пока есть такая возможность) и залетают под штраф.
Таким образом, треноги не имеют ни какого отношения к безопасности - это чисто бизнес.
З. Ы. Самая лучшая система обеспечения безопасности дорожного движения, что я встречал, была реализована в Казахстане. Там за двумя патрульными машинами закреплялся участок дороги, по которому они катаются весь день, мониторя скорость встречных авто. Таким образом обычный "плевальщик" ни когда не знал, где мог влететь на штраф, поэтому рядовые граждане ездят не нарушая скоростной режим.
У меня брат старший в 90-х был одним из первых челноков (в Турцию гонял). Довольно быстро заработал достаточно денег, купил квартиру, обставил её мебелью и техникой. Жил с дамой, планировали свадьбу. После очередной "командировки" заходит домой, а там никого и ничего (только плинтуса и ободраные обои). Мобильников тогда не было, стучит к соседу в дверь, мол ты не в курсе что случилось? Тот отвечает "Лариса сказала, что вы переезжаете, мы всей площадкой помогали загружать мебель и технику". Брат, конечно, слегка офигел, но искать её не стал (денег у него тогда навалом было). P. S. Лариса "нашлась" через 8 лет во Франции (вышла замуж там). Брат мой - тег моё.
О, кстати, про зоопарк. Давно хочу сходить, буквально вчера о нём думала. Все, блин, некогда. Живу сейчас в Московской области, в Москве бываю наездами. Знакомых здесь нет никого, поэтому вопрос - желает ли кто-нибудь в эти выходные составить компанию? С удовольствием бы погуляла! Телега в профиле, пишите.
Пы. Сы. Ежели что я бабушка, за молодёжью не угонюсь, за детишками тем более)
Дополню. Тут ещё про океанариум напомнили. Можно туда, не жарко и тоже красиво.
Ещё дополнение. Если, как говорят, в зоопарке и океанариуме толпа, и жара, и зверей не видно, можно просто погулять по Москве. Тут, правда, нужен тот, кто знает куда пойти😇
Вчера меня спрашивали по поводу шпагат-студии. Насколько это полезно или вредно. Поясняю. Это никогда не бывает полезно, потому что в этом нет смысла. Это всегда по крайней мере немного вредно. Так зачем это делают?
На шпагат пытаются сесть для того, чтобы добиться результата. Ну то есть, когда мы занимаемся спортом, то предела совершенству нет. Кто-то бегает километр, потом пять, потом бежит малый марафон и может так продолжать очень долго. Где же предел мастерству?
Со шпагатом другое дело. Шпагат — это понятие качественное. На него или сел, или не сел. Шпагата тоже нужно добиваться и достигать через пот и боль. Зато где-то впереди маячит финиш. Сели на шпагат и достигли цели. Видимо, какое-то в этом и есть удовлетворение.
А вы чего ждете от шпагата?
Теперь подвох. Сесть получится не у всех. Иногда это просто физически невозможно. Иногда от этого больно. Иногда это разрушит вам тазобедренный сустав. Интересно? Тогда идем дальше.
Тазобедренные суставы состоят из похожих на шарики головок бедренных костей, которые упираются во впадины тазовых костей. Все очень просто. Сустав мощный, крепкий и подвижный.
Мы все не идеальны. Головка бедренной кости может быть неидеальной формы, и впадина на тазовых костях тоже может быть неидеальной.
Пока мы просто ходим или даже бегаем, то все работает нормально. Но потом кое-кто идет в шпагат-студию и начинает заворачивать свой тазобедренный сустав на пределе его возможностей. Многим удается очень быстро нащупать этот предел. Кость может начать упираться в кость, и становится больно.
Вот так, как на рисунке 1, вырост бедренной кости может упираться в таз.
Рисунок 1. Вырост на бедренной кости
Этот вырост появляется не просто так. Его можно себе нарастить. Если с малолетства заниматься спортом, то в этом месте нарастает кость.
Тут полезно вспомнить про зоны роста в костях у детей.
У ребенка в головке бедренной кости есть зона роста, которая отделяется от остальной кости щелью, похожей на хрящ и прозрачной для рентгеновских лучей.
Так вот если по этому месту долбать прыжками и прочим спортом, то часть кости расплющивается как металлическая заклепка под ударами молотка. На рисунке 2 показано, как это происходит.
Рисунок 2. Вырост под зоной роста
Если кость вот так сплющилась, то с вероятностью 50% потом будет остеоартроз, и когда-нибудь дело закончится эндопротезированием тазобедренного сустава.
А вот так, как на рисунке 3, вырост тазовой кости может упираться в головку бедра. Как именно формируется такой вырост на суставной впадине тазовой кости, никто не знает. Но и к остеоартрозу это потом не приводит. Это просто мешает.
Рисунок 3. Вырост на тазовой кости
После того, как в тазобедренном суставе появились достаточно мощные костные выросты, на шпагат сесть уже не получится. Это финиш. Стоп-кран, который не позволит дальше двигать ногу. Приехали!
Но многих такое препятствие не останавливает.
Механическое препятствие — это был первый подвох. Теперь второй. Когда заболит, то будет похоже на боль от растяжки мышц. Заболит где-то в паху. Обычно болит в положении сидя. Если постоять, то все проходит.
Это подвох, потому что на самом деле болят не растянутые мышцы, которые бы зажили, а болит сустав, который разваливается, но не умеет восстанавливаться.
Если поболит больше 12 месяцев, то сустав начнет разрушаться. Это уже остеоартроз. Будет больно ходить. А людям кажется, что это безобидная боль от растянутых мышц.
Там еще интереснее. В шпагат-студию обычно ходят женщины. Когда у них начинает болеть тазобедренный сустав, то болит в паху и в ягодице. Это место показывают характерным С-образным жестом (рисунок 4).
Рисунок 4. С-образный жест
Руку кладут на бедро сбоку, большой палец направлен вперед, а остальные пальцы — к ягодице. Получается буква "С". Этот жест характерен для повреждения тазобедренного сустава, и он же характерен для женщин. Просто типично женская постановка рук. Посторонний наблюдатель ничего не замечает. Засада! Если бы женщина приложила руку к боку, то все стали бы спрашивать — что болит, а тут никто ничего не замечает.
Заболело — идите к врачу-травматологу. Он разберется. Других вариантов нет.